Kollégáknak Páciens neve Telefonszáma Születési dátuma Kezelendő fog Panasz a foggal VanNincs A panasz rövid leírása Diagnózis PulpitisElhalt fogPeriostitisInkomplett gyökértömésKrónikus gyulladás / fistulaEndo-paro lézió A kért beavatkozás: A fog primer gyökérkezeléseGyökértömés revíziójaBetört műszer eltávolítása (csak komplett kezelés esetén lehetséges) Milyen koronai ellátást kapjon a páciens? Ideiglenes (referáló orvos készíti el az onlayt / overlayt / koronát)Végleges (a PreceDent fogászat készítse az overlayt/koronát)CsonkfelépítésÜvegszálas felépítés Parafunkció (csikorgatás, szorítás) VanNincs Fokozott garatérzékenység VanNincs Egyéb megjegyzés RTG feltöltés Beküldő orvos neve: Beküldő orvos email címe: Beküldő orvos telefonszáma: Elfogadom az Adatkezelési Tájékoztatóban foglaltakat. Beküldő orvosként kijelentem, hogy a páciensemet az adatai továbbításáról megfelelően tájékoztattam.
