Kollégáknak

    Páciens neve

    Telefonszáma

    Születési dátuma

    Kezelendő fog

    Panasz a foggal

    A panasz rövid leírása

    Diagnózis

    A kért beavatkozás:

    Milyen koronai ellátást kapjon a páciens?

    Parafunkció (csikorgatás, szorítás)

    Fokozott garatérzékenység

    Egyéb megjegyzés

    RTG feltöltés

    Beküldő orvos neve:

    Beküldő orvos email címe:

    Beküldő orvos telefonszáma: